当地企业界知情人士说，一个可能原因是氨气泄露之后引发爆炸并引燃了车间的可燃材料，而逃生出口多处被反锁，加之缺乏应急消防疏散演练，不知何处逃生，100多名员工因而罹难。

吉林液氨爆炸事故调查：液氨泄漏成罪魁祸首

　　国家安监总局消息称，截至6月4日晚8点，事故现场清理工作已经基本完毕。事故当天刷卡上班的395名工人中，目前确认死亡120人，生还258人，仍有17人未能取得联系，核实工作正在进行当中。

　　可供比较的是，有研究者在论文中统计，2002年至2009年的8年时间内，因液氨泄漏造成的死亡人数仅为36人。

　　国务院总理李克强5日主持召开国务院常务会议，研究部署进一步加强安全生产工作。会议听取了国务委员郭声琨代表党中央、国务院率工作组赴吉林处置吉林宝源丰禽业有限公司特别重大火灾事故有关情况的报告。会议强调，迅速开展全国安全生产大检查，全面排查治理安全生产隐患，做到不留死角、不走过场，对查出的问题实行“零容忍”，列出清单、限期整改。

　　关于事故原因，截至记者发稿前，官方尚未出具事故原因的具体报告。

　　3日，央视援引公安部消防局的消息称该事故是因液氨泄漏引发爆炸，并非火灾。附近居民也称“听到三声爆响后随即发现着火”。

　　本报调查也发现，事故发生时，企业车间走廊西出口、二车间出口的大门都被平锁锁住，只有走廊东边出口一个门开着。

　　6月4日下午，长春市安全委员会召开扩大会议，要求在全市范围开展一次安全生产隐患大检查、大整改，检查范围不仅限于化学品，还包括矿山、工业企业等各领域。

　　同日长春市委常委召开会议认为，宝源丰消防通道、消防措施不到位，整个厂房的材料全部是可燃材料，火灾隐患非常大。

　　据本报记者了解，宝源丰所在地德惠在两年前就曾发生过液氨泄漏事件。当地企业界知情人士说，一个可能的原因是氨气泄漏之后引发爆炸并引燃了车间的可燃材料，而逃生出口多处被反锁，加之缺乏应急消防疏散演练，不知何处逃生，100多名员工因而罹难。

　　易爆液氨遇可燃材料

　　4日下午，在宝源丰有限公司火灾的第三次新闻发布会上，长春市政府副秘书长赵显说，火灾现场一共有13个液氨罐，里面有50吨液氨。火灾发生时，有一只液氨罐发生泄漏，剩余的12个液氨罐中还有47吨液氨。

　　“工厂中液氨泄漏事故时有发生，但宝源丰事故中如此严重的伤亡却不多见。” 中国安全生产科学研究院危险化学品安全技术研究所高级工程师师立晨对本报记者表示。

　　可供参考的是，哈尔滨理工大学林其彪硕士学位论文《液氨泄漏事故模拟及扩散影响研究》称，根据安监总局公布的事故统计显示：从2002年至2009年底，发生液氨泄漏造成人员伤亡的事故总计10起，其中死亡36人，重伤19人，轻伤286人。

　　常态下，氨气为无色气体， 有刺激性恶臭，容易被液化，在升温或降低压力时，液氨可急剧蒸发， 并吸收大量的热。低成本的液氨作为制冷剂， 在肉业加工等企业广泛使用。

　　对于液氨泄漏的结果，师立晨等人一篇名为《液氨泄漏事故模式比较研究》的论文指出，液氨扩散后果事故模式主要有四种：第一，在泄漏口处立即点火形成喷射火；第二，泄漏处于开放空间且经过一定时间点火形成闪火：第三，泄漏处于局限空间并经过一定时间点火则形成蒸汽云爆炸；第四，若泄漏扩散过程中没有点火源则形成单纯的大气中扩散。

　　德惠市一家肉业加工企业不便具名的车间主任称：“在狭小而封闭的空间中，如果液氨泄漏并且达到一定浓度，加上车间或冷库中有电或者热源，液氨就会发生爆炸。”

　　师立晨在接受本报采访时表示：“近年来液氨泄漏引起爆炸的案例较少，因液氨事故的形式多为氨气泄漏致人员吸入中毒。氨气与空气混合物爆炸极限为16%-25%，在达到爆炸的浓度之前，氨气气味应已非常浓重，理论上应已有人察觉并感觉不适。”

　　“此次事件死伤这么多人可能是液氨泄漏爆炸之后，大火烧伤而致，而并非氨气中毒。”师立晨分析称，“一个可能是车间材料易燃，防护措施不够”。

　　他的分析得到了长春市委会议的印证。

　　长春市委常委扩大会议在分析火灾事故时指出宝源丰火灾暴露出一些劳动密集型企业存在的问题：企业的消防通道、消防措施不到位，整个厂房的材料全部是可燃材料，火灾隐患非常大。

　　在宝源丰禽业公司务工的幸存者齐导(化名)说，生产车间内更衣室都是木制柜，里面每个工作区域都是用苯板和玻璃框隔开的。苯板外层是铁皮，里面是泡沫，属于易燃品。本报记者多方采访了解到，较多的一种说法是火从更衣室那边烧起来的。

　　液氨缘何泄漏

　　而液氨因何泄漏，液氨储存设备的低劣或者液氨制冷操作不当被认为是可能原因。

　　前述车间主任介绍，液氨一般有专门房间或者储罐存放，由管道输送来控制车间或者冷库的温度。

　　他指出，液氨对管道、储罐有腐蚀性，一般五年左右，需要对液氨管道、储罐全方位排查并翻修。储罐、管道的厚薄、耐腐蚀性、是否在管道外加上防腐材料都会对液氨泄漏造成影响。

　　“管道阀门关闭不严也可能导致液氨泄漏，但是这种泄漏不至于引发如此大的爆炸和火灾。”他分析称，“它(宝源丰禽业有限公司)的投产至今只有4年，未满5年，一个可能的原因是管道或者储罐质量问题。”

　　宝源丰禽业冷库使用的制冷设备是由一家大连企业生产——大连雪山冷冻设备制造有限公司。

　　5日，上述公司的一位技术人员向本报介绍，液氨输送到冷库需要压力管道，一般都使用无缝钢管，这属于特种设备安装，安装过程中会有焊接记录，需要当地锅炉压力容器监督检验所监督检验，而且制冷设备在出厂前也有质检报告和出厂资料，不仅安装过程需要监督而且每年都需要年检。

　　他说，目前暂时没有接到宝源丰和事故调查组对制冷设备的问询，但根据经验分析，如果没有明火的话，液氨渗漏一点问题不大，因为员工都能闻到刺鼻的气味，会及时发现的。

　　一位宝源丰员工也向本报称，宝源丰使用的是无缝钢管。

　　有知情者称，这需要调查排除液氨储存设备质量。若排除质量问题，液氨制冷过程中操作不当也可能导致泄漏。

　　上述车间主任告诉记者，作为亚洲最大的肉鸡加工和出口基地，德惠当地禽类加工制冷车间使用的大都是液氨制冷设备。

　　记者注意到，在此之前，德惠市的食品企业也发生过氨气泄漏的事件，只是并未引起人员死亡因而未引起外界关注。

　　据中新网报道， 2011年8月11日，国家级现代农业产业化重点龙头企业长春皓月清真肉业股份有限公司因为氨气泄漏导致13名职工因吸入氨气导致过敏反应，所幸并无伤亡。

　　当日下午，德惠市副市长白松巍主持召开专题会议，要求“各有关部门要开展一次对全市所有液氨使用单位安全隐患专项整治，加强隐患排查治理力度，杜绝事故再次发生”。

　　事故发生后，经过调查，安监部门查明事故原因主要是操作工对制冷机房中集油器排油时，操作不当至使氨气泄漏。同时，由于分割车间空调系统吸风口与机房排风口较近，空气流动不畅未能及时稀释，泄漏的氨气被中央空调吸风口吸入并送入车间及更衣室，致使厂内部分员工中毒。

　　然而，将近两年后，液氨泄漏事故再次在德惠发生并引发爆炸造成120人丧生。

　　消防通道不畅

　　师立晨分析事件死伤惨重的另一个原因是，车间燃烧后，车间人员密集，由于企业疏散工作不到位而未能及时撤离。

　　多位员工向本报称，自从进工厂以来都没有消防演习过，也没有在上岗前对他们做过消防知识的普及，所以他们在紧急事故并不知道往哪跑。

　　在宝源丰禽业公司务工的齐导(化名)在禽加工业从业过好几年。4日，齐导向本报回忆起之前曾工作过的辽宁德胜禽业，他说上述企业的消防通道比现在的企业多。

　　据齐导介绍，员工进入生产车间有三道门，分别是一车间入口、二车间入口和办公室入口，进门刷卡后就先进入更衣室换工服然后再通过走廊进入一车间、二车间、预冷池(见图)。

　　齐说，走廊东西两端有两个门，在二车间西边还有一个出口，但事故发生时，走廊西出口、二车间出口的大门都被平锁锁了，只有走廊东边的出口一个门开着，火灾发生当天保安队长用铁锹把二车间西侧的门砸开了。

　　至于为什么那两扇门被锁，齐说，他曾从二车间主任那里得知二车间西出口被锁是因为怕苍蝇和灰尘进入车间影响产品质量问题。

　　齐导说，生产车间的管理者有厂长-主任-班长-案长，只有主任和厂长级别以上的管理者才有管理钥匙的权限，才能打开锁。

　　在齐导记忆中，二车间西出口和走廊西出口的门很少开，只有禽流感时打扫卫生打开过。

　　另据新华网报道，据消防部门提供的信息，吉林宝源丰禽业有限公司是非消防安全重点单位。曾在此公司工作的李姓男子称，这次火灾不是偶然的，因为工人工作的时候，大门全部是反锁的。这次死伤的人员主要是在第二车间，就是因为整个车间的门全部反锁了。

　　“平时，上一次厕所必须要班组长同意才可以，班组长才会把反锁的门打开。”李姓男子说。

　　和车间紧挨的是冷库，两者仅隔一条走廊，有门相通。5日，在宝源丰冷库工作的一位不愿具名的员工告诉本报，他是从紧挨冷库的纸箱库门逃出来的。

　　“纸箱库的门是有人拉箱才打开，没人拉箱门就锁着；冷库北面有四扇门，三扇卷帘门只有装车时才开，只有靠近东侧的那扇门一直开着，此外冷库西侧还有一个小侧门，是存放消毒水的，有人送消毒水才开。”

　　据幸存者介绍，大家习惯了走常走的出入口，二车间往冷库跑的人并不多；故多数的人逃生通道就拥挤在一车间东边打开的那一扇门上。

　　柴金凤是少数从冷库西侧门逃生的幸存者。

　　6月4日，柴金凤对本报介绍，听说着火了，脑子一下子就懵了，但记得跟案长闲聊时说过发生紧急事故应该从冷库往外跑，当时也是死马当活马医，自己也没想到当时跟案长的这一番话救了自己一命，“当时坐在一起聊天就四五个人”。(文/ 宋江云 杨志锦)